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林芝市安元建材有限公司“4·27”蒸压釜爆炸事故调查报告

林芝市市场监督管理局: www.syjj.linzhi.gov.cn

2022年07月22日 12:28

2022年4月27日11时许,林芝市巴宜区建筑构件产业园林芝市安元建材有限公司发生蒸压釜爆炸事故。林芝市委、市政府高度重视,敖刘全书记、巴塔市长第一时间赶赴事故现场,启动应急响应,指挥巴宜区政府、应急管理、市场监管等部门开展事故应急救援,并成立事故调查组全力开展事故调查处置工作。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》《中华人民共和国安全生产法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定,经市政府批准,成立了由林芝市市场监督管理局为组长单位,市应急管理局、巴宜区政府、巴宜区纪委、巴宜区公安局等有关部门组成的林芝市安元建材有限公司“4·27”蒸压釜爆炸事故特种设备调查组。同时,聘请了2名承压类特种设备技术专家,对事故技术原因进行分析认定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,在地方政府及其有关部门、单位的积极配合下,通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了责任处理建议,并针对暴露出的薄弱环节,提出了防范措施建议,形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

2022年4月27日11时许,位于林芝市巴宜区建筑构件产业园的林芝市安元建材有限公司院内发生一起蒸压釜爆炸事故,造成2人死亡、6人受伤。初步估算,直接经济损失为91.17万元。

二、事故发生单位及设备概况

(一)事故发生单位基本情况。事故发生地为与林芝市巴宜区扶贫开发创业投资有限责任公司签订入园协议,并在园区备案的林芝市安元建材有限公司院内,事故蒸压釜使用登记证使用单位名称为林芝市安元建材有限公司,因此,事故调查组名称为林芝市安元建材有限公司“4·27”蒸压釜爆炸事故调查组。经调查核实,2021年10月8日,林芝市安元建材有限公司将设备和巴宜区建筑构件产业园厂区用地的使用权一并转让给林芝市英琳建材有限公司,按照《特种设备使用管理规则》2.1条规定:“本规则所指的使用单位,是指具有特种设备使用管理权限的单位或者具有完全民事行为能力的自然人,一般是特种设备的产权单位,也可以是产权单位通过符合法律规定的合同关系确立的特种设备实际使用管理者。特种设备用于出租的,出租期间,出租单位是使用单位;法律另有规定或者当事人合同约定的,从其规定或者约定。”确定事故蒸压釜实际使用单位和责任单位为林芝市英琳建材有限公司。

林芝市英琳建材有限公司成立于2021年8月25日。公司统一社会信用代码:91540400MAB058RM8E,法定代表人:胡克,身份证号码:41042119********12,企业性质:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本(金)人民币600万元,经营范围:“一般项目:建筑材料销售;建筑装饰材料销售;轻质建筑材料销售;建筑砌块销售;建筑用金属配件销售;建筑用钢筋产品销售;模具销售;保温材料销售;涂料销售(不含危险化学品);砖瓦销售;搪瓷制品销售;水泥制品销售;石灰和石膏销售;建筑用石加工;建筑砌块制造;轻质建筑材料制造;砖瓦制造;建筑工程机械与设备租赁;机械设备租赁;土地使用权租赁;房屋拆迁服务(除依法须经批准的项目外,自主开展法律法规未禁止、限制的经营活动)许可项目:城市建筑垃圾处置(清运)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门许可证件为准)”,注册地址:西藏自治区林芝市巴宜区八一镇建筑构件产业园1区7号。

(二)事故蒸压釜基本情况。

该事故蒸压釜属于《固定式压力容器安全技术监察规程》范围内的快开门式压力容器范畴。

设备设计、制造单位:新乡市新大锅炉容器有限公司,制造许可证号:TS2241185-2017。

设备安装单位:河南浩多顺节能环保科技有限公司,施工许可证号:TS3141221-2023。事故蒸压釜安装施工告知于2021年1月20日,竣工于2021年6月10日,该事故蒸压釜投用日期为2021年7月27日。

特种设备使用登记证登记机关:巴宜区市场监督管理局,发证日期:2021年8月3日,编号:容17藏G0018(21)。

三、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2022年4月27日9时左右,当班作业人员李洪垒在加气砖坯入釜后,关闭事故蒸压釜釜门开始进气升压,10时20分许,蒸压釜停止进气,进入保压阶段,李洪垒关闭进气阀,走到加气砖装卸场地与装卸人员聊天,不久事故蒸压釜釜门被压力冲开,釜盖装置被冲飞后解体,解体后的釜盖装置包括釜门、配重箱、摆动臂等。解体后的部件向南面飞出后,落到厂区内及东面林芝市铭川商贸有限公司院内西南角等不同地点。摆动臂飞落到厂区南面的公路上,釜门落入林芝市铭川商贸有限公司院内并砸向一辆皮卡车后,与车辆一起继续向东南方向移动,皮卡车受损严重,飞出的配重箱等碎片打翻了装卸场地的钢架棚。在冲击波、飞出物和倒塌钢架棚的共同作用下,造成在装卸场地内聊天的蒸压釜作业人员李洪垒、加气砖装卸人员西绕平措2人死亡,同时造成装卸场地内的其他加气砖装卸人员农小买、尼玛拉姆、赛澎波、罗桑格培、陶占强和货车司机加村登珠6人受伤,一辆货车受损。

(二)应急救援及事故善后

事故发生后,企业立即开展自救,员工第一时间拨打了120、110。同时园区管理中心工作人员及时上报政府相关职能部门。接报后,林芝市委、市政府高度重视,迅速启动应急救援预案,市应急管理、市场监管、消防、公安、巴宜区、市人民医院等应急救援力量立即赶赴现场开展救援工作。市委敖刘全书记、市政府巴塔市长、米次副市长及巴宜区政府、市应急管理局、市市场监管局等部门负责同志第一时间赶赴现场指挥救援工作。李洪垒、西绕平措先后送往巴宜区人民医院,经确定李洪垒死亡时间为当日11时,西绕平措死亡时间为当日11时38分。尼玛拉姆、农小买、赛澎波、加村登珠、陶占强、罗桑格培6名伤者先后送往林芝市人民医院救治,最后一名伤者于5月25日治愈出院。现场救援结束后,公安等部门对现场进行了封锁,市场监管等部门立即开展初步调查工作。

经核实,林芝市英琳建材有限公司未与员工签订用工合同,员工未购买工伤保险等。事故发生后林芝市英琳建材有限公司积极开展善后处理工作,与2名死者家属达成赔偿协议,并赔付到位。6名伤员在林芝市人民医院接受治疗后,已伤愈出院。至此,善后处置工作基本结束。

四、人员伤亡及设备损坏和直接经济损失情况

人员伤亡情况:事故造成2人死亡,6人受伤(详见林芝市安元建材有限公司“4.27”蒸压釜爆炸事故伤亡人员名单)。

设备损坏情况:事故蒸压釜损坏严重,南侧的釜门滑脱,分解为釜体、釜门、摆动臂和配重箱四大部分。釜体移位后从基础上掉落,排污管撕裂后脱落,保温层损坏。

直接经济损失情况:初步估算,造成直接经济损失91.17万元(详见林芝市安元建材有限公司“4.27”蒸压釜爆炸特种设备直接经济损失估算表)。

五、事故原因和性质

(一)事故现场勘查情况

事故发生后事故调查技术组对事故现场进行勘查表明,该事故蒸压釜的铭牌真实有效、信息齐全,设备实物与特种设备制造监督检验证书、产品质量证明书相符。

经现场勘查,蒸压釜南侧的釜门滑脱,釜门及与其配套的配重箱、摆动臂均脱离釜体后解体,釜门直接落到东面林芝市铭川商贸有限公司院内,砸向停在院内门卫室旁的一辆皮卡车(车牌号:藏GQ8300)上,并与车辆一起继续向东南移动约8米,皮卡车受损严重。经测量,釜门与釜体直线距离约90米。配重箱、摆动臂、釜内蒸汽、碎砖块、运砖轨道和蒸压小车一起在强大的压力下朝着南面冲出,撞塌靠近事故蒸压釜南侧装卸场地的钢架棚。飞出落地后的配重箱离釜体30米,位于釜体正南方。摆动臂掉落到厂区南面的公路上。同时造成停靠在院内的一辆货车(车牌号:藏BA9618)挡风玻璃和主驾驶侧车门受损。事故产生的反冲击力致使事故蒸压釜釜体向北侧纵向位移约1.8米。全部支座随釜体移位并脱离基础,固定支座从釜体上被拉脱掉落,基础也随之倒塌损坏。勘查情况见勘查结果示意图(图1)。

经现场勘查,事故发生后,安全阀安装于该蒸压釜筒体上(图2),手柄能顺利提起,外观完好。校验报告在有效期内(下次校验日期为2022年5月12日),整定压力1.2MPa,小于事故蒸压釜的最高允许工作压力,符合《固定式压力容器安全技术监察规程》的规定;经测试(报告编号:JTFD202107102),该安全阀能够顺利起跳,起跳压力1.19MPa。压力表外观完好(图3),但未见校验证书和标识;事故蒸压釜南侧和北侧筒体上均未见安全联锁装置(图4),现场也未找到安全联锁装置及相关部件;事故蒸压釜南侧未见安全手柄装置、北侧安全手柄装置不完整。

      图2-事故蒸压釜筒体上的安全阀   筒体上的安全阀  

3-事故蒸压釜筒体上的压力表 事故蒸压釜筒体上的压力表

  

4-事故蒸压釜安全联锁装置缺失

(二)调查取证情况

调查人员查看了事故发生当天扣留的事故蒸压釜相关资料、新乡市市场监督管理局的协助调查函回复资料、郑州市市场监督管理局协助调查函回复资料、安装单位提供的安装资料,内容包括特种设备制造监督检验证书(编号:2014-R1AB-2681)、产品质量证明书(产品编号:142038)、蒸压釜安装记录、特种设备使用登记证[编号:容17藏G0018(21)]。事故蒸压釜存在的其它问题包括无符合《特种设备使用管理规则》和《固定式压力容器安全技术监察规程》规定的安全管理制度、特种设备操作规程、维护保养记录、定期自行检查记录或报告、定期检验信息等。

(三)事故技术分析

1.经调查,该事故设备自投用以来,一直未进行月度检查、年度检查,无经常性维护保养记录,日常维护保养不到位,不符合《固定式压力容器安全技术监察规程》7.2条规定;压力表未校验,不符合《固定式压力容器安全技术监察规程》9.2.1.2条规定。

2.经调查,该事故设备属于《固定式压力容器安全技术监察规程》范围内的快开门式压力容器范畴,该事故蒸压釜安全联锁装置缺失,不符合该规程3.2.16条规定。

(四)事故原因分析

1.直接原因。蒸压釜操作人员李洪垒未取得特种设备作业人员证(快开门式压力容器操作R1),且上岗前未经过安全教育和技能培训,不具备相应的实际操作技能,仅凭经验手动关闭事故蒸压釜釜门,在安全手柄装置和安全联锁装置缺失的情况下,釜门未关闭到预定部位开启蒸汽输送阀门向蒸压釜送气,釜内压力逐步升高后发生蒸压釜爆炸事故。

2.间接原因。①安装单位河南浩多顺节能环保科技有限公司未对事故设备的安全联锁装置进行功能确认,相关资料未及时交付使用单位。②使用单位林芝市英琳建材有限公司安全管理缺失,未建立岗位责任、应急救援等安全管理制度,未制定操作规程,未建立特种设备安全技术档案,聘用无操作资格证人员从事蒸压釜操作,该设备自投用以来,一直未进行月度检查、年度检查、定期检验,负有安全主体责任。③园区管理和市场监管等有关部门未认真履行安全生产职责,对特种设备监督管理履职履责不到位。

(五)事故性质

本次事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位,在安全联锁装置缺失的情况下,聘请无资质的人员违规操作导致的特种设备一般事故。 

六、事故责任认定及处理建议

(一)事故发生单位和相关责任人的处理意见

1.林芝市英琳建材有限公司安全生产主体责任未落实、未建立安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程,未建立蒸压釜操作规程,安排无资质人员从事特种设备作业(快开门式压力容器操作R1),未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训,未设置专职或兼职安全管理人员,违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条、第三十五条、第三十九条、第四十条、第四十一条规定,对本次事故负有主体责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定,建议由林芝市市场监督管理局对林芝市英琳建材有限公司给予15万元的行政处罚。

2.胡克,林芝市英琳建材有限公司法定代表人。履行安全生产第一责任人责任不到位,未建立安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程,安排无资质人员从事特种设备作业(快开门式压力容器操作R1),未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训,未设置专职或兼职安全管理人员,违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条、第三十四条、第三十五条和《特种设备安全监察条例》第三十八条规定,对本次事故负有主要责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条规定,建议由林芝市市场监督管理局对其处2021年年收入的30%罚款。

3.李洪垒,林芝市英琳建材有限公司工人,事发设备当班操作人员。在未取得特种作业操作证(快开门式压力容器操作R1)情况下,违规操作,违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十八条规定,对本次事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡,建议免于追究其责任。

(二)对事故相关单位及相关责任人的处理意见

相关单位:

1.河南浩多顺节能环保科技有限公司。安装过程中未对事故设备的安全联锁装置进行功能确认,未及时移交相关技术资料,违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第二十四条规定,对本次事故负有一定责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第七十八条规定,建议移交该公司所在地郑州市市场监督管理局对其予以处罚。

2.巴宜区市场监督管理局。作为巴宜区特种设备行业主管单位,组织特种设备安全监督监察工作不到位,对本次事故负有监管责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十四条规定,建议责成巴宜区市场监督管理局向巴宜区人民政府作出深刻书面检查。

3.林芝市巴宜区扶贫开发创业投资有限责任公司。作为园区管理单位,未全面落实企业安全生产责任,监督指导园内企业安全生产工作不到位,对本次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十四条规定,建议责成林芝市巴宜区扶贫开发创业投资有限责任公司向巴宜区人民政府作出深刻书面检查。

4.林芝市市场监督管理局。作为林芝市特种设备行业主管单位,对特种设备监察工作指导、督导落实不深入不细致,对本次事故负有一定监管责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十四条规定,建议责成林芝市市场监督管理局向林芝市人民政府作出深刻书面检查。

相关责任人:

5.何北文,巴宜区市场监督管理局局长。作为巴宜区市场监督管理局的主要负责人,对巴宜区市场监督管理局履行监管职责不到位,对本次事故负有一定领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十四条规定,建议由巴宜区分管市场监管部门的副区长对其进行约谈。

6.刘飞,巴宜区市场监督管理局副局长。对分管的特种设备安全监督管理工作不够深入细致,对本次事故负有一定领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十四条规定,建议由巴宜区分管市场监管部门的副区长对其进行约谈。

7.赵凯,巴宜区市场监督管理局城乡市场监管所所长。具体负责特种设备安全监督监察工作,履行特种设备安全监察工作不到位,对该起事故负有直接监管责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十四条规定,建议由巴宜区分管市场监管部门的副区长对其进行诫勉谈话;责成其向区政府作出深刻书面检查。

8.陈婷,林芝市巴宜区扶贫开发创业投资有限责任公司法定代表人。作为园区管理单位法定代表人,对入驻园区企业安全生产工作督导不到位,对该起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十四条规定,建议由巴宜区分管林芝市巴宜区扶贫开发创业投资有限责任公司的副区长对其进行诫勉谈话;责成其向区政府作出深刻书面检查。

9.罗恒伟,林芝市市场监督管理局党组书记、副局长、二级巡视员。作为林芝市市场监督管理局主要责任人,对市场监督管理局履行监管职责指导不够深入细致,对本次事故负有一定领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十四条规定,建议由林芝市分管市场监管部门的副市长对其进行约谈。

七、事故预防措施和整改建议

林芝市安元建材有限公司“4.27”蒸压釜爆炸事故充分暴露出企业不重视安全生产工作,无视国家相关法律法规。为深刻吸取事故教训,全面落实安全生产工作,最大地限度预防和减少特种设备安全事故的发生,提出以下防范和整改措施:

(一)林芝市英琳建材有限公司

1.以本次事故为教训,进一步夯实安全生产主体责任,建立健全岗位责任、隐患排查、应急救援等安全管理制度和特种设备安全技术档案,制定操作规程。对公司的特种设备进行全面的安全隐患排查,该停用的要停止使用,该拆除的坚决拆除,该维护保养的及时维护保养。

2.按照《特种设备安全监察条例》(中华人民共和国国务院令第549号)第三十八条、第三十九条的规定,安排取得特种设备作业人员证的人员从事特种设备作业活动,对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训,督促特种设备作业人员在作业中严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度,杜绝特种设备违章指挥、违章操作行为。

(二)林芝市巴宜区扶贫开发创业投资有限责任公司

一是加强园区内部管理,建立完善安全生产责任制度,明确安全生产管理责任人,制定相应的应急抢险救援预案,定期组织开展相关人员应急救援培训教育和应急演练。二是督促指导入园企业开展安全生产隐患排查工作,及时消除安全生产事故隐患。三是加强对园区企业的安全生产教育和培训,以事故教训推动安全生产工作,督促园区企业落实安全生产主体责任。

(三)巴宜区市场监督管理局(含相关市场监管所)

一是要以本次事故为反面教材,在辖区内开展特种设备安全生产警示教育活动,提高特种设备安全监管水平。二是组织学习《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》和《固定式压力容器安全技术监察规程》等法律法规。三是认真履行行业安全监管职责,加强特种设备安全管理。开展特种设备安全隐患排查整治,加强对特种设备安装单位、使用单位、检验机构的监督管理工作,加大违法违规行为查处力度,严格规范特种设备安全管理,督促各特种设备使用企业全面落实安全生产主体责任。

(四)林芝市市场监督管理局

一是要深刻汲取事故教训,举一反三,深入开展“以案促改”工作,切实压实属地责任和企业安全生产主体责任,依法加强特种设备安全监管,强化安全大检查措施,全面消除各类特种设备安全隐患,遏制安全事故发生,筑牢安全防线。二是加强对全市范围内的特种设备安全监察业务培训,提高经办人员业务水平和监察能力。三是加强对各县(区)市场监督管理局的业务指导和督导检查力度,建立完善安全生产联系责任制度。

各县(区)党委、政府和各相关部门要牢固树立安全发展理念,始终坚持以人民为中心的安全思想,深入学习习近平总书记关于安全生产工作的系列重要论述和重要指示批示精神,严格落实国务院安委会安全生产“十五条”措施精神和“三管三必须”要求,严格落实属地管理、行业监管、企业主体责任。要切实加强对企业安全生产主体责任落实情况的督导检查,特别是对特种设备领域安全生产工作要有专人负责,严格落实《特种设备安全监督检查办法》的相关规定,防止类似事故发生。

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